第20回 第2章 市町村における公立病院の実態と展望 病院の存続を占う3つの重要指標の基準値

連載コラム「これからの病院経営を考える」の第20回「市町村における公立病院の実態と展望」の第1章では、公立病院が自らの将来像を検討する中で病院の規模・形態変更が視野に入った際は、場当たり的に方針を決めるのではなく、以下3つの経営指標に基づき、客観的に判断すべきことについて解説しました。

• 病院自体の経営状態の指標：①修正医業収支比率
• 病院を設置する自治体の財政指標：②財政力指数、③実質公債費比率

第2章では、日本全国に853施設ある公立病院の中で、第1章で区分した4類型のうち最も数が多い市町村立病院（506施設）を概観した後、上記の3つの指標それぞれについて、具体的な基準値を明らかにしていきます。

①修正医業収支比率

修正医業収支比率がどの程度に至ると、病院機能が維持できなくなるのでしょうか。図表2は総務省が公開しているデータをもとに、2014年度以降に診療所となった24の市町村立病院（うち19病院が100床未満）を抽出し、診療所化の前年から最大3年間¹の修正医業収支比率の分布（上段）を示したうえで、2019年度の市町村立病院の修正医業収支比率の分布（下段）と比較したものです。最頻値は40～50%であり、対照群の最頻値80～90%と比較しても分布の違いは明らかであり、両群の平均値には有意な差が検出されました（p<0.001, Mann-Whitney U test）。診療所化群における修正医業収支比率の平均値・中央値とも56%であることを踏まえると、これらの比率が60%を切った場合、病院機能の維持は極めて難しくなるといえます。

しかし、修正医業収支比率が60%を上回っていれば市町村立病院の経営が安泰であるとは到底言えません。なぜならば、人口動態の変化による患者数の減少が、修正医業収支比率に対する長期的な押し下げ圧力となっているほか、修正医業収支比率は加速度的に悪化する性質があるためです。まず人口動態についてですが、国民医療費全体の6割以上を占め、人口1人当たり国民医療費でも65歳未満の4倍近くに上る²高齢者の動向が医業収益に大きく影響すると仮定したうえで、人口指標と修正医業収支比率の相関を調べてみました（図表3）。

全体としては、市町村の総人口・高齢人口・高齢化率・可住地人口密度のいずれも、当該市町村が設置する病院の修正医業収支比率との相関は弱いとの結果になりました。他方、中央値以下に限定すると、高齢人口の減少や人口密度の希薄化と、修正医業収支比率の悪化との間には、中程度の相関が確認できました(それぞれr=0.54、r=0.51)。人口5万人未満の都市では、2020年をピークとして高齢人口が既に減少段階にあると予測されていることから³、人口規模の小さい市町村では多死社会が到来し、過疎化と相まって患者数が減少したため、病院の収益性が悪化している可能性が示唆されます。

続いて、上で相関が確認された修正医業収支比率と、高齢人口・可住地人口密度の関係を図表4で示しました。市町村立病院の修正医業収支は、市町村の可住地1㎢あたり人口密度が400人、または高齢人口が10,000人を下回ると80%を切り、可住地1㎢あたり人口密度200人または高齢人口5,000人を下回ると70%にまで下落することが分かります。また、回帰曲線の形状からは、修正医業収支の変化率は一定ではなく、人口密度と高齢人口の減少に伴って急激に悪化することが読み取れます。

多くの自治体では過疎化と多死が進行しているため、病院の経営は今後急激に悪化し、あっという間に診療所化が目前の修正医業収支比率60%に至る可能性が高いと考えられます。従って、60%を大きく上回る場合でも具体的な対策をすぐに始めるべきであり、これまでの議論を踏まえて以下の基準を提案します。

続いて、病院を設置する市町村側の分析に移ります。

③実質公債費比率

実質公債費比率は、財政力指数と異なり経年での変化が大きいため、2005年以降に病院を診療所化した市町村の診療所化直近3カ年の数値と、同年の全国平均とを比較しました。結果は図表8のとおり、診療所化した病院を有する市町村の実質公債費比率の平均値は、一貫して全国平均を上回って推移していました（⊿=3.63±2.14%）。

図表9、10のとおり、実質公債費比率と高齢化率との間には中程度の正の相関があり、両者は概ね比例していることが確認できます。このことから、税収減による償還速度の鈍化や、高齢化に対応するための地方債起債が実質公債費比率を押し上げている可能性が示唆されます。前述のとおり、実質公債費比率はこれまでは減少傾向にありましたが、今後の高齢化率の上昇は実質公債費比率の押し上げ圧力となり、公立病院の建て替えや機器の入れ替えに際しての資金調達を難しくすると考えられます。

なお実質公債費比率については、地方債の発行に総務大臣などの許可が必要となる18%⁴や、早期健全化基準の25%および財政再生基準としての35%⁵といった数値がしばしば取り上げられますが、実質公債費比率が逓減している以上、これらの固定値と比較する意義はあまりありません。ある市町村の実質公債費比率が18%以下であっても、その数値が当該年の全国平均から大きく乖離する場合は警戒が必要です。年による揺らぎも考慮すると、以下の基準が導出されます。

連載コラム「市町村における公立病院の実態と展望」の後篇「存続が危ぶまれる市町村立病院と、再編・統合の必要性」では、上記の基準①～③に照らし、現時点で病院の持続可能性が危険水域にある施設を特定したうえで、地域医療の維持のために必要な方策を検討します。