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（前編：米国および英国はこちら）
ドイツ ―医師総数の増加は偏在緩和の「縁の下の力持ち」―
ドイツにおける医学部第1学年の定員は、統計が利用可能な1998年（6,889人）以降、基本的に増加傾向にあり、四半世紀で1.5倍超となっています（2023年：10,748人）※1。ただし、同国では16の連邦州それぞれが域内の大学と医学部定員を調整しており※2、連邦政府の政策的判断によって直接増減されることはないようです※3。
ドイツでの医師供給過剰地域における規制については日本でもよく知られているところです。ドイツでは、医師供給量を測定する地理的単位として「計画区域（Planungsbereiche）」を設けており、区域の細かさは医師の種別によって異なります※4（2025年時点では家庭医883、一般専門医*361、特殊専門医**97、その他専門医***17区域）。このうち、一般専門医を対象とする計画区域は、全土に400ある行政区域たる郡（Landkreis）および独立市（Kreisfreie Stadt）を基準として調整・設定されています。
*眼科・外科・婦人科・耳鼻咽喉科・皮膚科・神経科・精神科・整形外科・泌尿器科・小児科
**臓器別内科・麻酔科・放射線科・児童精神科
***リハビリ・核医学・放射線治療・脳神経外科・遺伝医学・臨床検査・病理・輸血
医師の偏在が問題となっていたドイツでは、2011年の公的医療保険法改正により計画区域が細分化されるとともに、供給過剰区域における新規開業制限が導入されました。しかし、既存の診療所の承継に関しては規制がなかったことから、実効性に欠けるとの指摘が出ていました。これを踏まえ、2015年に同法の再改正が行われ、指標が40%を上回る区域については、例外的な場合を除き原則として承継も不可となりました※5。
制度改正の前後で、16の連邦州ごとに医師供給量の変化を示したのが図表1です※6。依然としてベルリン、ブレーメン、ハンブルクの3強が他を引き離してはいるものの、全ての州において人口あたり医師数は増加しており、また州間格差も縮小傾向にあります。医師の増加幅は特に旧東独地域において大きく、1990年のドイツ統一以降同国の懸案であった東西の経済格差是正に対し、今回の制度改正は医療供給面からも一定の効果があったものと考えられます。他方、増加幅（＋0.6人）・人口1,000人あたり医師数（4.1人）とも最下位のブランデンブルク州については、同州が取り囲むベルリン州との差が際立っています。これは、現在のかなり厳格な地域ごとの数量規制をもってしても、一国の首都が発揮する周辺地域への空洞化圧力には抗いきれていないことを示唆しています。
図表1：医師偏在マップおよび医師偏在指標（ドイツ）：2011年から2023年までの州ごと人口あたり医師数の変化
（数値は2023年時点の人口1,000人あたり医師数）
外来医師数については400の郡・独立市ごとの統計が公表されており、これを分析すると、2014年時点で人口1,000人あたり医師数が多い地区ほど、2023年までの減少幅が大きくなっており、地域間格差が縮小傾向にあることが観察されます※7（図表2）。家庭医に限ってみると縮小幅はやや限定的であり、また新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の影響もあってか、2021年以降はわずかに格差が拡大傾向にあるなど、課題は引き続き残りつつも、ドイツにおける単位区域を細かく設定した上での医師の偏在対策は一定の成功を収めていると評価できます。
図表2：ドイツ：2014年時点の人口あたり外来医師数と2023年までの変化幅
（郡・独立市ごと）
ただし注意すべきは、同じ期間に就労医師の総数自体が25%増加していることです。ほぼ同時期の日本における伸び率は17%※8にとどまっており、仮にドイツ式の緻密な開業規制を日本が今後採用したとしても、同国ほどには偏在が是正されない可能性があります。
フランス ―国家統制による医師削減の自縄自縛に苦しむ「レッセフェール」の旗手―
フランスにおける医師偏在を論じるにあたり最初に認識しておく必要があるのは、医師の総数を直接決定する因子である医学部の定員枠（Numerus Clausus）が、医療費抑制を目的として過去半世紀の間に日本とは比較にならないほどの激しい削減（最小値は1993年の3,500人）を経験していることです（図表3※9）。2020年時点の定員は9,300人と、削減前の水準（1977年：8,500人）を上回ったものの、2024年4月、当時のガブリエル・アタル首相は医学部本科に相当する第2学年への進級定員をさらに増やし、2027年時点で16,000人とする考えを示しました※10。
図表3：フランス：医学部第2学年の定員枠 経年変化
この背景にあるのは、これまでの医師数抑制策に起因する「医療砂漠」とも称される医療過疎地域の出現や、かかりつけ医不足に対する危機感です。2018年9月、マクロン大統領は地域医療提供体制の改革を主眼とする計画「Ma Santé 2022」を公表しました※11。
同計画では、①ケアの質の向上と患者中心のケア、②ケアコミュニティの創設、③将来の保健課題に対する医療専門職研修の適応、を3本柱として掲げており、また具体的な数値目標と期日が定められているのが特徴です。医師の偏在対策に直接関連するものとしては、上記②の枠内で、地域医療へのアクセスを改善するための一般医400人の優先地域への配置や、医療機関の機能分化に伴い500～600の病院に対する総合診療機能を担う地域病院（Hôpitaux De Proximité）としての指定などが挙げられます。また、前述の医学部定員枠の撤廃や、ナースプラクティショナー（L’infirmier en pratique avancée）の創設など、人材面からの医療供給力強化策は③に包含されています。しかし、コロナ禍の影響があったとはいえ、地域病院の指定数は2024年4月時点で目標を下回る315病院にとどまるなど※12、目標が十分に達成できたとは評価し難いのが現状です。
2023年秋、フランス政府は他の専門医の研修期間との整合性を担保するためとして、新たに一般医になろうとする医師に対する研修期間を従前の3年間から1年延長し、4年目については1人以上の一般医が指導する認定外来診療施設で研修を義務付ける内容の法令改正案を示し、12月に議会で可決されました。関係者からは、この制度改正は将来の「医療砂漠」における強制配置の布石ではないかとの疑いに基づく反対論が出ていますが、ドイツ式の地区別数量規制の導入までは現在のところ公の議論の俎上にはのぼっていないようです。
なお、地域におけるかかりつけ医としてプライマリーケアを担うことが期待され、全医師の3～4割を占める一般医の人気は決して高いとは言えず、実際に2010年から2023年までの間に臨床に従事する専門医が10万7,000人から13万1,000人名まで増える一方、一般医は減少し10万人を割り込んでいます※13,※14。政府は、各診療科の研修医数を毎年調整することで診療科別の偏在を調整するよう試みているものの、効果は限定的とみられます。
フランスにおける医師偏在の経年変化を示したのが図表4です。2010年と比べて、2023年時点では10の地域圏で増加する一方、3の地域圏では減少しており、特に最下位のサントル＝ヴァル・ド・ロワールは他地域との格差がさらに開いています。さらに、専門医と一般医にわけてみると、専門医は全ての地域圏で増加している一方、かかりつけ機能を期待される一般医はブルターニュ以外の12地域圏で減少しています（図表5）。
図表4・図表5： 医師偏在マップおよび医師偏在指標（フランス）：2010年*から2023年までの地域圏ごと人口あたり医師数
（図表4（左））および一般医数（図表5右）の変化
（数値は2023年時点の人口1,000人あたり医師数）
図表4
*2023年との比較のため、地方制度改革（2015年）後に変更された現在の地域圏を基準として集計
図表5
さらに地域を細かく区切り、日本の市町村に相当する約36,000のコミューン単位に着目した場合、2019年の住民1人あたり年間受診件数自体が2016年と比較してわずか3年で平均6%も減少しているほか、最も一般医が不足しているコミューンにおける受診回数（年1.8→1.6回、－10%減）は、最も一般医が多いコミューン（同5.9→5.7回、－4％）の3倍近く減少するなど※15、地域間格差が拡大しています。
よって、現在のフランスは以前の過激ともいえる医師数の削減がたたり、地域間の奪い合いと、専門医志向の高まりによる一般医の枯渇の二重苦により、特に医療過疎地域におけるプライマリーケアの崩壊に直面しつつあると評価できます。
ロシア* ―ソヴィエト式統制主義への回帰を強めるプーチン政権―
旧ソヴィエト連邦では、「職場割当」あるいは「新卒者の国家的・指令的配分」として知られる制度（Работа по распределению）に基づき、指定された職場において卒後3年間の労働が義務付けられていました。勤務する地域ではなく個々の具体的な職場まで指定される「細かさ」や、原則として全ての新卒医師に義務を課す「適用範囲」の両面において極めて強制性の強い仕組みでしたが、当該制度は医療のみならず、高等教育（大学・専門学校）の修了者全てを対象としており、また計画経済体制の中にあって若手専門家（Молодые специалисты）と称される学卒者の雇用保障の側面を有していた点に留意を要します。また、旧ソヴィエト連邦は医療資源への投資が多かったことで有名であり、1960年には43.2万人であった医師数は1989年には125.6万人（人口1,000人あたり医師数：4.4人）と40年で3倍に増え、同期間の西側諸国と比べても豊富な医師を擁していました※16。
*本項の記載は、日本の法的立場に反するものではない
しかし、この職場割当制度と潤沢な医師供給をもってしても、「西はリガから東はカムチャツカの涯に至るまで」の広大な版図の隅々に医療資源を均霑させるのは相当に困難であったようです。連邦を構成していた15の共和国単位で見た場合でも、グルジア（現ジョージア）およびバルト3国は医師が多く、逆にウズベク・トルクメン・タジクなどの中央アジアには少ない傾向がみられていました※10。
ソヴィエト連邦崩壊後のロシアでも、都市部とそれ以外では別世界と言われるほど生活水準の差が激しい国柄もあってか、医師の偏在が加速化したと言われています。2004年から2023年までの推移をみると、医師の総数は68.8万人から75.9万人と約10%増えているにも関わらず、アジア部、特に極東・シベリアの両連邦管区を中心に人口あたり医師数が減少しており、逆に欧露部では沿ヴォルガ連邦管区を除き増加がみられます（図表6※17,※18）。
より詳細に、日本の都道府県に相当する83の連邦構成主体に着目すると、過去20年で地域間の医師偏在は一見縮まっているようにみえます（図表7）。しかし、ロシアのみならず欧州最大の都市（2024年で1,315万人）と言われる首府・モスクワおよびこれに次ぐ旧都・ペテルブルク（同540万人）において人口あたり医師数が激増している点に留意しなければなりません。両市およびこれを取り囲む形で首都圏を形成するモスクワ州・レニングラード州の4つの連邦構成主体における医師の純増は5.2万人と、ロシア全土における増分（7.1万人）の7割以上に及んでいます。その一方、半数以上（43）の連邦構成主体における人口あたり医師数は減少しています。従って、医師偏在の改善は見かけ上に過ぎず、その実態はモスクワ・ペテルブルクとその他の地域との格差拡大であり、本来は地方にあまねく行き渡るはずの医療資源が「二つの首都」に搾取されていることを示しています。
図表6：医師偏在マップおよび医師偏在指標（ロシア）：2004年から2023年までの連邦管区ごと人口あたり医師数の変化
（数値は2023年時点の人口1,000人あたり医師数）
図表7：ロシア：2004年から2023年までの連邦構成主体ごと人口あたり医師数の変化
職場割当が無くなった1990年代以降のロシアにおいて、地域間の医師偏在を是正する梃子は、極北およびそれに類する地理的条件として政府が指定した地域で勤務した場合の俸給への乗算・加算（Районный коэффициент・Северная надбавка※19）が主なものとなりましたが、全職種が対象であり医師の偏在対策を特に意識したものとは言えず、またあくまで地域ごとの医師の多寡ではなく生活環境の厳しさに着目した制度であることから、効果は薄かったようです。これを踏まえ、プーチン大統領は2019年、医療関係者から「ソヴィエト時代の“職場割当”の復活」との批判の声が上がる中、医学部を含む特定の分野に関する教育を国費で受けている大学生の一部を、職場を指定して少なくとも卒後3年以上の労働に従事させる特別枠（Целевое направление）とするよう制度を改正しました※20。2024年度は、医学部第1学年の国費定員34,000人のうち約半数の16,500人が特別枠に指定されています※21,※22。その一方で、同じく2024年からは、人口に基づいて3つの地域区分を設け、うち人口50,000人未満の地域で勤務する医師の最大給与月額を10万人以上の地域（1.45万ルーブル）の3倍以上（5万ルーブル）に引き上げる※23など、金銭的インセンティブに基づく硬軟織り交ぜた対策が進められています。
また、2022年にロシア保健省はムラシュコ大臣名の通達において「特別枠の医師が卒後の義務年限中に離脱した場合、専門研修に進むことは不可能」との見解を示しました※24。通達はあくまで勧告的性質を有するにとどまるとの法理論上の建前とは裏腹に、当該見解を踏まえて実際に100人単位の医師が研修開始直前に内定を取り消されたため、かかる措置は違法ではないかとの批判が噴出しました※25。日本においても、地域枠を離脱した医師に対する専門医認定のあり方を巡って似たような動き※26があったのは周知のとおりですが、医師の計画的配置を達成する手段として、金銭による補償を超え、医師個人の将来設計に対する制限による威嚇を恃まんとする点で、日露は奇妙な一致を見せています。
まとめ
上述の5カ国における状況は、以下のように総括できます。
1 十分な医師数の確保は、医師偏在を是正するための必要条件
- ドイツでは、医師数の増加が地域間での医師の奪い合いを緩和
- フランスでは、有限な医師を地域間で奪い合うことで「医療砂漠」が出現
2 金銭的インセンティブのみでは、格差の是正効果は不十分
- 首都・大都市の「ブラックホール効果」は特に強力であり、各国に共通
- 医師配置そのものをコントロールしなかった米国・ロシア（2018年まで）では格差が拡大
- 数値目標を設定した英国（少数地域における底上げ）・ドイツ（過剰地域での上限規制）では格差が縮小
3 指定場所での勤務義務年限は日本（9年以上）と比べて短い
- 金銭の対価を伴う場合でも3年（英国・ロシア）から4年（米国）
- 金銭的インセンティブがない場合は1年（フランス）
4 学費への補填を受けた医師が義務年限中に離脱した場合の罰則は重い
- 米国における償還金は奨学金の3倍＋利息
- ロシアでは医師としての将来設計が大きく制限され得る
日本の「医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ」が上記の①～④とどの程度整合的か否かは、現時点で公表されている内容からは評価は困難ですが、①の「十分な医師数の確保」への取り組み姿勢が同パッケージからは明らかでない点は懸念材料です。厚生労働省は、2029年～2032年に国内の医師需給は均衡すなわち医師数は充足すると推計しており※27、2027年度以降の医学部臨時定員の適正化（削減）を図る構えです※28。
しかし、先述のように人口あたり医師数が日本を上回る国々であっても医師の偏在が加速化している事実からは、偏在の固定化を一定程度受容しつつ、遠隔診療の質を充実させる新機軸の開発支援や、医療職・患者の双方が遠隔診療を積極的に活用するための法制面の整備など、医師偏在が生む地域間の医療・健康格差を緩和するための政策的な取り組みが今後より一層求められる可能性が高いことを示唆しています。また、偏在対策の観点からは医師の職業選択の自由を無制限に認めることは困難とはいえ、上記③・④も踏まえつつ、伝統的に高い自律性の維持が適切と考えられてきた医師のキャリアパスに対する制約はどの程度であれば合理的とみなし得るか、入学前とは別の分野に関心が移った医師をその意に反して地域医療に縛り付けておくことが、当人のみならず患者や社会にとって果たして最善と言えるのかについての建設的な議論も併せて必要になると思われます。
諸外国での例を挙げるまでもなく、今後具体化されるパッケージの内容によっては医療関係者や世論からの強い批判も予想され、しばらくは政府の動向から目が離せない時期が続きそうです。このコラムが、医療従事者・患者・行政の3者それぞれが受け入れ可能な、わが国の国情を踏まえた医師偏在対策を実現するにあたっての一助となれば幸いです。
（了）
参考文献
※1 Statistishes Bundesamt. “Studienanfänger: Deutschland, Semester, Nationalität, Geschlecht, Studienfach. Verfügbarer Zeitraum: WS 1998/99 - WS 2023/24”. https://www-genesis.destatis.de/datenbank/online/url/d39d0f84
※2 文部科学省. 「今後の医学部定員の在り方等に関する検討会」第2回 資料3. 2011年1月28日
※3 武田裕子,小林廉毅.「厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）分担研究報告書」”ドイツの医師配置等に関する研究”.
※4 Kassenärztliche Bundesvereinigung（KBV）. “Bedarfsplanung”. https://www.kbv.de/html/bedarfsplanung.php
※5 渡辺富久子. 【ドイツ】 医療供給を強化するための公的医療保険法の改正.外国の立法No.265-2, 2015.11
※6 Bundesärztekammer. “Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31.12.2023”. https://www.bundesaerztekammer.de/baek/ueber-uns/aerztestatistik/2023
※7 KBV, “Regionale Verteilung der Ärzte in der vertragsärztlichen Versorgung”. https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/16402.php
※8 厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査（平成22年）」・「医師・歯科医師・薬剤師統計（令和2年）」.※医療施設の従事者たる医師数を基礎に算出
※9 La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques（DREES）, “Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique?”. Les dossiers de la DREES n° 76 mars 2021. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-03/DD76.pdf, Graphique 8.
※10 Bluteau P. “Numerus apertus 2025 : en médecine, plus de 8.000 places en plus d'ici 2027”. https://www.letudiant.fr/etudes/medecine-sante/numerus-apertus-le-nombre-de-places-en-medecine-passera-de-11-500-a-16-000-dici-2027.html
※11 Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles. “MA SANTÉ 2022 UN ENGAGEMENT COLLECTIF”. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/ma_sante_2022_synthese.pdf
※12 Gattuso C. “Trois ans après, le label a dopé les hôpitaux de proximité”. https://francais.medscape.com/voirarticle/3611637
※13 DREES. DOCUMENT DE TRAVAIL Les médecins au 1er janvier 2010. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/dtss152.pdf
※14 DREES. “Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2023”. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/communique-de-presse-jeux-de-donnees/demographie-des-professionnels-de-sante-au-1er-janvier-2023
※15 DREES. “Synthèse L’état de santé de la population en France Septembre 2022”. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-09/DD102EMB.pdf
※16 Затравкин С. Н., Вишленкова Е. А., Чалова В. В. Состояние и возможности советского здравоохранения в 1960—1980-х годах. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.2021;29(1):153—160.
※17 Министерство Здравоохранения РФ.Численность врачей всех специальностей (физических лиц) в организациях, оказывающих медицинские услуги, на конец года.
※18 Росстат. Численность постоянного населения на 1 января.
※19Трудовой Кодекс РФ. Статья 315-317
※20 Правительство РФ. Постановление от 21 марта 2019 г. № 302
О целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования и признании утратившим силу постановления Правительства РФ от 27 ноября 2013 г. № 1076
※23 Правительство РФ. Постановление от 20 марта 2024 г. № 343
«О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации»
※24 Письмо Министра Здравоохранения РФ от 11.08.2022 №16-2/И/2-13202
※25 Коммерсантъ. «Студентов-медиков заставят родные поликлиники любить». https://www.kommersant.ru/doc/5535412
※26 日本専門医機構「専門研修制度における地域枠医師の取扱いと専門医の認定について」2023年10月24日
※27 厚生労働省.「令和4年版厚生労働白書」図表2-1-9 “2020（令和2）年度 医師の需給推計”.
※28 厚生労働省.「医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会」第9回資料1“医学部臨時定員について” 2025年1月21日
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