医彩―PwC Healthcare Hub 第7回 医療経済学の観点から見た、「日本の費用対効果評価の課題とその展望」

「生命“か”お金」ではなく「生命“と”お金」の議論を

森見：最初に五十嵐先生が薬剤経済学を学ぼうと決意された「想い」について教えてください。今でこそ医療の世界でも費用対効果が注目される機会が増えていますが、五十嵐先生が東京大学薬学部に進学された2000年代前半では、薬剤経済学に対する世間の関心度は低かったのではないでしょうか。

五十嵐：ご指摘のとおりです。薬剤経済学を研究しようと決めたのは、大学4年のときでした。ちょうど薬学部に薬剤経済学の研究室が新設されたタイミングでした。

実を言うと、薬剤経済学の道に進んだきっかけは手先が不器用だったからです。薬学部には手先の器用な人が多いのですが、私は不器用で、他の学生がうまくいく実験でも失敗ばかりしていました。その反面、データの解析や分析といった、他の学生が比較的苦手な分野が苦ではなかったのです。ですから「データ分析を専門にすれば路頭に迷わないのでは……」という後ろ向きな考え方で、薬剤経済学の研究室に入りました。

正直、最初は薬剤経済学がどのような学問か全くわかりませんでした。しかし、これまで薬学の授業で学んだ内容とは違う視点の学問であることに面白みを感じました。また、新たな学問であるため「ゴールドスタンダード」が存在せず、自分で道を切り開き、これからスタンダードを作り上げていく学問であることにも魅力を感じたのです。

当時、薬剤経済学に対するニーズはほとんどありませんでしたが、研究している人間も少なく、「ニッチな需要に応える」にはよい環境でした。例えば、禁煙治療やワクチンといった、通常の薬とは違って、自動的に保険適用とはならない領域では、費用対効果のデータが求められることがあったんですね。

森見：これまでの日本社会は「医療にお金の話を持ち込む」ことをタブー視してきました。先生からご覧になって、医療経済学を取り巻く社会環境はどのように変化しているのでしょうか。

五十嵐：おっしゃるとおり、医療のお金の話を忌避する風潮は長く続いてきました。2015年ごろまでは「医療技術評価（Health Technology Assessment：以下、HTA）は導入すべきではない。もし導入したら日本の国民皆保険制度が崩壊する」と言われていました。

みなさんも、「人の生命は地球より重い」というフレーズを耳にしたことがあるのではないでしょうか。実は、このフレーズは元々医療とは直接関係ないものでした。明治期にある学者が軍略への関与を断ろうとしたときに生まれたようですが、その後、1977年のダッカ日航機ハイジャック事件で福田赳夫首相（当時）が人質救出のために収監中の容疑者を超法規的に釈放した際の発言として有名になりました。そして、いつの間にか「医療ではお金のことを考えるべきではない」という文脈の切り札として使われるようになったのです。

今でも「生命“か”お金」の議論はすべきではないと言われることが多いです。しかし、私は「生命“か”お金」の議論は両立すると考えています。そして生命とお金のバランスを適正に考えないといけない時期にきていると思います。

その理由の1つが、少子高齢化による若者世代の医療費負担の増大です。厚生労働省が公開した「平成30年度国民医療費の概況」によると、日本全体の年間医療費は43.4兆円で、1人あたり34.3万円です。1人あたりの年間医療費を年代別で見ると、64歳以下は18.8万円なのに対し、65歳以上は73.9万円です。さらに、後期高齢者（75歳以上）に限定すると、91.9万円になります。つまり、後期高齢者の医療費は、64歳以下の医療費の5倍です。

全体の43.4兆円のうち、6割強の26.3兆円を65歳以上の高齢者が占めています。そして人口推計によれば、今後40年間で高齢者人口は微減 (5～10%減少)するのに対し、64歳以下の人口は4割程度減ってしまいます。支えられる人が微減、支える人は激減、といった状況が、この後待ち構えているわけです。

志賀：こうした数値を目の当たりにすると、「ちょっとまずいぞ」と危機感を持ちます。

五十嵐：お金が足りないときにやるべき対策は、「入る金を増やす」と「出る金を減らす」です。これまでは税金を上げたり、自己負担割合を増やしたり、あるいは診療報酬を（少しだけ）切り下げたりすることで対処してきました。しかし、ここには「お金の使い道を考える」という発想が欠落していたのですね。なぜなら「命はお金に換えられない」からです。

しかし、コロナ禍で状況は一変しました。「医療資源は有限」であることを、多くの人が肌で感じるようになったからです。これまでは「医療費が足りなくなったら、どこか他の予算を回すか、みんなから取るお金を増やして賄えばよい。なぜなら“命”にかかわることだから」という考えのもと、実質的には無制限に使われてきました。それが今回、ヒトやモノなど、物理的な医療資源に限りがあることを否が応にも皆が認識したのです。「医療資源を逼迫させないことが大切、メリハリを付ける必要がある」という価値観が定着しました。

志賀：「ヒト・モノは有限」であるという認識が広がったのですね。

五十嵐：私たちが医療経済学の話をするときには、最初に「医療資源とは何か」を説明します。「医療資源は医療に関連するヒトやモノの全てであり、それらは有限だから最適で適正な配分をする必要があります」と説いています。コロナ禍以前はこうした説明をしても、なかなか理解されませんでした。しかし、現在は「お金に頼らずとも、医療資源配分を考えられる」という土壌ができつつあると感じています。

費用対効果評価で見出される医薬品の付加価値

森見：現在、日本では市場規模が大きい、または著しく単価が高い新規医薬品・医療機器のみを費用対効果評価の対象としています。今後、発売からかなり時間が経過した医薬品なども対象に加わる可能性はあるのでしょうか。例えば、治療目的が同じ医薬品が複数存在する場合、「古い医薬品は（費用対効果評価の）『効果』が低いから市場から撤退させよ」というようなトレンドは起こるとお考えですか。

五十嵐：医薬品に限った話ではありませんが、「新しいものにハードルを作る」ことと「使用中のものを使えなくする」ことを比較した場合、後者のほうが反発は大きいです。例えば、今まで保険診療下で使われてきた生活習慣病の治療薬に対し、国が「この治療薬は（現在市場に出回っている同じ効果が期待できる治療薬の中では）効果が低いから、今後は使えません」と言うことは難しいと思います。

一方で、生活習慣病の治療薬や市販薬でも代替可能な軽医療の治療薬は、フォーミュラリ^*1のターゲットになりやすいです。病院でフォーミュラリを策定するとき、抗がん剤や希少疾病の治療薬を対象にすることはまずありません。

そうした議論は、現場の医師から声を上げてもらうことが大事だと思います。現場のフォーミュラリでターゲットを特定すれば、必然的に俎上に載り、実効性のある議論ができると考えます。

志賀：では、そのような議論が起こることを見越して、製薬企業が自社の医薬品について競合他社との差別化を図りたいと考えた場合、どのようなアクションが必要となるでしょうか。

五十嵐：以前、ある製薬企業が関節リウマチの治療薬について「私たちの治療薬は、競合他社の治療薬よりも患者の仕事への影響、すなわち生産性損失をこのぐらい低減できる」ということをデータで示そうと臨床試験を実施したことがありました。このように、競合他社に先んじて医薬品の付加価値を新たな切り口で定義し、それを証明するための取り組みが考えられます。

ただし全ての治療薬について、上市前の臨床試験であらゆるデータを取ることは当然不可能です。そもそも、どんなデータが必要になるかは、突き詰めれば「世に出てみないと分からない」部分でもあります。その治療薬にどのくらいのリソースを投入できるのかも関係しますし、必要なデータが費用対効果なのか、疾病全体の費用なのか、あるいは既存薬と比較した有効性データなのかも、状況次第です。

まず、どのようなデータが求められているのか、そしてどの程度の「手間」をかけられるかを評価します。その上で新たな臨床研究を行うのか、あるいはウェブベースの調査を行うのか、もしくは文献レビューを行うのかを決めます。このプロセスをいかにスムーズに進められるかが鍵です。