データ利活用による日本の医療最適化。その可能性を探る【後編】

まずは長期的な課題への合意形成を

河：前編では、日本の医療をさらに良い仕組みにしていくために不可欠な2つの取り組みを小池さんにご紹介いただきました。改善すべき点を認識するためにも、まずは医療データの可視化が欠かせないこと、そして、自律的に機能する医療システム構築にはインセンティブの設計がカギになることなどを伺いました。加えて、地域医療の在り方を考える上では、医療サービスの受け手である住民のヘルスケアに関するリテラシー向上と、生き方と医療を重ね合わせた社会的な議論が欠かせないとのご指摘もいただいています。後編ではこの議論をさらに進めたいと思います。

西田：小池さんが前編でお話しくださったように、地域経済との兼ね合いで、全ての地域で高度医療を提供する体制が現実的でないと考えた場合、日本の地域医療も米国などと同じく、プライマリーケアの方向に舵を切っていくことになるのではないでしょうか。海外を見ますと、例えば英国には一次・二次・三次医療の仕組みの中で、プライマリーケアに誘導する仕組みがあります。米国でも主治医を決めるような制度があります。しかし、日本において、このような取り組みに一足飛びに着地するのは、それはそれで難しいのかなとも思います。

小池：プライマリーケアは英国やオランダの方が歴史が長く、米国では2010年のAffordable Care Act（オバマケア）の施策のACO（Accountable Care Organization：責任医療機関）モデルにより強化されたかと思います。ACOとは、プライマリーケアの医師、医療機関、その他のヘルスケアプロバイダーなどが任意で形成したグループ、または医療ネットワークのことを言います。高齢者向け公的医療保険のメディケアの特に慢性患者に対し、協力して質の高い医療を、医療費を抑制しつつ提供することが求められており、目標を達成したACOにはインセンティブが付与されます。この取り組みの中で、プライマリーケアで対応可能なものは、なるべくプライマリーケアで対応することにより、質を下げずに全体の医療費を下げていきました。

日本の地域包括医療にも近い考え方はあると思います。しかし、国内でプライマリーケアを充実させようとすると、別の課題もあるかと思います。新型コロナウイルス感染症のワクチン接種の際に、かかりつけ医に対する病院側と住民側の間に認識の差が顕在化し、かかりつけ医（総合医）の制度化なども議論になったと思います。プライマリーケアを行うかかりつけ医（総合医）に期待する内容もステークホルダーによって異なるようです。欧米のように、幅広い分野の知識を有して、患者の家庭状況・地域背景を熟知し、患者に寄り添って、プライマリーケアと予防・健康指導を担う総合医を「かかりつけ医」とするならば、現在育成中とは言え、まだ人数が足りないかなと思います。

西田：総合医の育成を視野に入れた取り組みが不可欠になりますね。

小池：そうですね。今後、社会の高齢化と人口減少に伴い医療ニーズも変化してきます。前編で申しましたようにプライマリーケアの充実とともに、エビデンスベースで人口変動に見合った最適な二次医療・三次医療体制はどうあるべきで、どのようにトランジションするのかというのも議論されてはいますが、ステークホルダー間の調整もあり、難しい課題だと思います。

西田：プライマリーケアへの移行が長期的な課題としてコンセンサスを得られれば、それを実現する方法論の1つとして検討が始まっていくかもしれません。少し話は飛びますが、マイナンバーについての議論もこれに似た構造にあるように感じます。中長期の時間軸で、マイナンバーが、医療データ利活用の先にある、皆がより良い生活を営むために必要なステップであると認識することができれば、個人情報保護の問題だけにフォーカスが当たるのではなく、議論を進めることに肯定的な姿勢になる人も増えるのではないでしょうか。

小池：マイナンバーの活用により医療情報およびその他の情報との突合が可能となるので、分析を進化させ、より良い施策に反映するためにも重要な一歩かと思います。例えば、会社員は退職後、会社の健康保険から国民保険に変わられる方が多いですが、医療データに基づいた長期的な保険指導をどのように行うべきか分析する観点からは、長期間の医療データを突合できるように環境を整えることは重要です。一方、導入反対のご意見の背景として、情報漏洩に対する漠然とした不安もあると思いますし、メディアを通した慎重論や否定的な意見の影響も大きいと思います。リスクとベネフィットを丁寧に説明すること、また、あるべき姿を提示し、そこからバックキャストして今何をすべきかを議論し、合意形成を模索していく必要があると思います。

メディアをミックスして情報を発信し、社会として議論するトレンドを作ることから始める必要があるのかもしれません。

遺伝子データの利活用を巡る論点

河：ゲノムデータを国立がん研究センターで収集しています。今後EHRとデータを効率的に統合していくためには、やはりマイナンバーとの紐づけが必要になりますね。

小池：生殖細胞の遺伝子情報と、癌細胞の遺伝子情報がありますが、前者は生活習慣情報と合わせて生活習慣病の発症率との関係解明に、後者は癌のメカニズム解明や薬効層別化、予後予測などに重要です。標準治療後のがん治療選択のための癌の遺伝子パネル検査が普及しつつあるかと思います。

今後収集するデータはマイナンバーに紐づけ、遺伝子変異情報とともにEHR情報、病理情報、SDOH（健康の社会的決定要因）などと突合して解析することにより、多面的な解析を行い、健康指導や治療方法に反映させていくことが期待されます。一方、日本では遺伝子による差別を禁止する法律がありません。遺伝子情報に基づく健康保険に関する差別（加入資格、保険料金の設定）、雇用差別などが起きないよう、遺伝子による差別を禁止する法律を整備するのが先なのではないでしょうか。

西田：米国では遺伝子情報の取り扱いについての議論を経て、FDA（Food and Drug Administration：米国食品医薬品局）の認可によって新薬の開発の時のパネルに一部使用が認められるようになりました。その一方で、欧州では遺伝子解析に関連した専門医のみがアクセスできるなど、研究以外の利用用途を中心に一定の制限もある状況かと思います。

小池：遺伝的背景に基づく健康保険指導に関しては、実施するかどうかについては個人の選択の自由も必要だと思います。しかし、遺伝子変異と疾患発症率との因果関係のエビデンスが十分ある遺伝子変異に関しては、遺伝的背景の違いを考慮した保健指導というのも重要になってくると思います。例えば、2型糖尿病も発症リスクを高める遺伝子変異が知られていますし、アルツハイマーも同様です。遺伝的背景を踏まえ、発症予防を心がけた食生活、運動などの指導が適切に行われることも必要だと思います。

医療のデジタル化がもたらす、もう1つの変化

小池：さまざまな産業はバーチャル化すると、国境を超えるのが容易になります。医療は規制産業とはいえ、AIなどのデジタルを活用した医療サービスもその例外ではないと思います。検索エンジンのようなデファクトが医療分野でもできあがると、それが日本に進出し、気が付いた時には医療のプラットフォームが他国のシステムになっていた、という事態も起こり得ます。これは危惧していることの1つです。

中国では、コロナ禍でオンライン診療をベースとし、病院予約、薬局と連携した処方薬配送など医療のワンストップサービスを提供するだけでなく、健康関連のさまざまなアプリで構成される一種の経済圏に誘導し、総合的なサービスを提供する医療プラットフォームを構築している会社が急成長しました。。一方米国ではオンライン診療を事業とするスタートアップ企業が対象疾患の診療領域を広げる一方で、病院紹介、処方薬配送、自宅での臨床検査を行うなど、オンラインとオフラインを融合したOMO（Online merges with offline）型のサービスを展開し、医療へのアクセス性を向上させています。今後も、AIを活用した診療サービスの拡張・高度化とともに、医療・健康関連会社とのパートナー強化による利便性向上と経済圏拡大が見込まれますので、いつの間にかこの手のサービスが国境を越え、日本の産業が劣後してしまう可能性があります。

河：世界全体で考えれば、医療基盤が未整備で、患者が医療にアクセスできない国にとってはすごくいいことですね。ただ、医療に限らず、産業が発展している日本にとっては問題になる可能性もありますね。

小池：今まで日本のヘルスケア分野、特に病院は対面で地域の患者さんを診る“地産地消”型であり、こうしたダイナミズムとは無縁でしたが、バーチャル化するとこの前提は崩れます。これまでは日本語を学習するデータセットが少ないこともあり、海外発の検索エンジンや生成AIサービスは、日本語の自然言語処理の能力が高くありませんでした。ただ、これも状況が変わるのは時間の問題と言えます。

河：日本人も英語のバリアがなくなってグローバルに活躍しやすくなるかもしれないですね。

西田：日本のヘルスケア市場は海外からも魅力的に映るでしょうし、日本の医療機関は、海外勢も含めた新しいタイプの医療サービスプロバイダーと比較して、自分たちの差別化要素や価値を、より一層見極めていく必要がありそうですね。

小池：日本人のホスピタリティは抜群ですから、うまくオンライン化し、産業として輸出する動きがあってもよいのではないでしょうか。その投資をどのように行うかは課題ですが、日本発のデジタル医療サービスにおけるシーズの1つだと思います。

河：多岐にわたって貴重なお話を伺うことができ、とても有意義な時間でした。どうもありがとうございました。