Ar su COVID-19 pandemija susijusias išlaidas padengs draudikai?

Anot Pasaulio sveikatos organizacijos, pandemija yra naujos ligos pasaulinis plitimas ligai plintant tuo pačiu metu tarp žmonių skirtinguose žemynuose ir vietovėse. Priklausomai nuo atitinkamo viruso plitimo greičio ir masto, yra labai sunku įvertinti galimą žalos dydį susijusį su šiuo virusu. Turbūt dėl to didžioji dauguma draudikų savo sveikatos draudimo ar darbuotojų sveikatos draudimo sąlygose pandemiją yra įvardinę kaip nedraudiminį įvykį. Tokio nedraudiminio įvykio priežastis - virusui, dėl kurio paskelbiama pandemija, paplitus itin plačiai ir sparčiai, galėtų susidaryti situacija, kai draudikų techniniai atidėjiniai viršytų draudikų galimybes juos visus įvykdyti. 2020 m. kovo 11 d. Pasaulio sveikatos organizacijai paskelbus naujojo koronaviruso (COVID-19) pandemiją ir jai besitęsiant iki dabar, kilo įvairių precedento neturinčių klausimų dėl pandemijos santykio su sveikatos draudimu, kurie, įvertinant visas sveikatos ekspertų prognozes, išliks aktualūs ir ateityje.

Didžioji dauguma Lietuvos draudikų savo draudimo taisyklėse pandemijos sukeltus sveikatos sutrikimus yra priskyrę nedraudiminiams įvykiams. Vis dėlto iki galo nėra aišku, kokios išlaidos tiesiogiai ar netiesiogiai susijusios su koronaviruso pandemija patenka po šia draudimo išlyga, o kokios ne. Pavyzdžiui, ar asmens savanoriškas/profilaktiškas koronaviruso testo atlikimas privačioje medicinos įstaigoje, koronaviruso apsauginių priemonių sąnaudų apmokėjimas naudojantis odontologo paslaugomis ir panašios susijusios išlaidos turėtų patekti po nurodyta išlyga ar ne? Norint atsakyti į šį klausimą reikėtų atkreipti dėmesį į papildomas sveikatos draudimo sąlygas ir šios išlygos detalizavimą, draudikų elgesį ir šių, su koronaviruso pandemija susijusių, išlaidų pobūdį ir esmę.

Išanalizavus didžiausių Lietuvos draudikų sveikatos draudimo taisykles galime pastebėti, kad draudikai ne vienodai traktuoja draudėjų patirtų išlaidų, susijusių su pandemija apmokėjimo klausimus. Dauguma draudikų savo sveikatos draudimo taisyklėse yra nedetalizavę šios draudimo išlygos, keli draudikai nurodę, kad nedengiamos diagnostinių tyrimų, konsultacijų, gydomųjų procedūrų išlaidos, o vienas draudikas pandemijos kaip nedraudžiamojo įvykio yra netgi nenurodęs apskritai. Pažymėtina, kad vienas draudikas, kurio draudimo taisyklėse pandemijos išlyga yra nedetalizuota yra viešai paskelbęs, kad jis atlygins profilaktinių COVID-19 tyrimų išlaidas bei koronaviruso apsaugos priemonių išlaidas, kurias asmenys privalės sumokėti naudojantis odontologo paslaugomis. Neatmetama galimybė, kad tokia praktika galbūt užsiima ir daugiau draudikų, tačiau to viešai neskelbia. Tai rodo, kad Lietuvos sveikatos draudimo rinka aiškina pandemiją kaip nedraudžiamąjį įvykį, tačiau yra tam tikrų neaiškumų dėl su pandemija tiesiogiai ar netiesiogiai susijusių išlaidų (išskyrus gydymo išlaidas) kompensavimo iš sveikatos draudimo.

Užsienyje draudimo bendrovės su koronaviruso pandemija susijusias išlaidas traktuoja labai įvairiai – kai kurios privataus sveikatos draudimo įmonės dengia koronaviruso testavimo išlaidas, kai kurios tik tais atvejais, kai jaučiami COVID-19 simptomai, bet ne kelionių, grįžimo į darbą / mokyklą ar profilaktiniais tikslais, kai kurios išvis nedengia ar siūlo įsigyti papildomus draudimo produktus ir taip toliau. Tam tikrais atvejais, priklausomai nuo valstybinės sveikatos draudimo sistemos, šiomis išlaidomis yra dalinamasi tarp valstybės, privačių draudimo bendrovių ir draudėjų. Nepriklausomai nuo pasirinkto modelio yra svarbu aiškiai komunikuoti, kokios ir kokiais atvejais patiriamos su pandemija susijusios išlaidos yra (ne)kompensuojamos.

Išanalizavus nedraudiminio įvykio – pandemijos – formuluotes daugelio draudimo bendrovių sveikatos draudimo taisyklėse, galima daryti išvadą, kad draudimo nedengiamos išlaidos – tai draudėjų dėl COVID-19 atsiradusių sveikatos sutrikimų gydymo išlaidos (ne testavimo). Plėtojant šią mintį, kol asmeniui nėra atliktas COVID-19 testas – negali būti diagnozuojamas koronavirusas. Taigi, iki diagnozės momento, kai asmeniui patvirtinamas koronavirusas, neatsiranda nedraudiminis įvykis – pandemijos sukeltas sveikatos sutrikimas.

Daugeliu atvejų asmenys kreipiasi į privačias medicinos įstaigas dėl COVID-19 testavimo, nes siekia greičiau ir operatyviau sužinoti testo rezultatus, kadangi neigiamo koronaviruso testo jiems gali reikėti vykstant į tam tikrą užsienio šalį arba prieš gaunant medicinos paslaugas stacionare (įskaitant dienos chirurgijos paslaugas). Taigi, tam tikrais atvejais asmuo, neturintis pandemijos sukeltų sveikatos sutrikimų, gali patirti su koronaviruso pandemija tiesiogiai ar netiesiogiai susijusias išlaidas. Atsižvelgiant į tai, manome, kad tais atvejais, kai sveikatos draudimo sąlygose nėra detalizuota pandemijos, kaip nedraudžiamojo įvykio sąlyga, COVID-19 profilaktinio testo ar specialių priemonių, už kurias asmuo turi susimokėti naudodamasis kitomis medicininėmis paslaugomis, pavyzdžiui odontologo (žinoma tuo atveju, jei draudimo sąlygos nenumato kitokių taisyklių dėl higienos ir apsaugos priemonių), išlaidos galėtų būti dengiamos sveikatos draudimo.

Taip pat išlieka klausimas ir dėl COVID-19 vakcinos privačiose medicinos įstaigose kompensavimo sveikatos draudimu. Draudimo bendrovių sveikatos draudimo taisyklėse nenurodama, kad tam tikri skiepai nepatenka po draudimo apsauga. Taigi, manome, kad COVID-19 vakcinos išlaidos, priklausomai nuo pasirinkto sveikatos draudimo plano, turėtų patekti po sveikatos draudimo apsauga, jei nėra aiškiai nurodyta priešingai.

Pagal Lietuvos teismų praktiką draudimo teisiniuose santykiuose, draudimo bendrovės turėtų aiškiai ir suprantamai apibrėžti draudimo sutarties sąlygas, kas reiškia, kad nedraudiminiai įvykiai kaip standartinės sąlygos turėtų būti tikslūs, lengvai suprantami ir nedviprasmiški, kad klientas suprastų jų (ne)taikymo apimtį, ir galėtų priimti sprendimą sudaryti draudimo sutartį. Dėl to, bei atsižvelgiant į tai, kad draudikams yra taikoma plati klientų informavimo pareiga, reikėtų apsvarstyti ar šiandienos situacijoje, kai koronaviruso pandemija yra tapusi naująja realybe ir klientams galimai turint poreikį, kad su COVID-19 pandemija susijusios išlaidos patektų po sveikatos draudimo apsauga, nereikėtų prieš sudarant sveikatos draudimo sutartis klientus supažindinti su nedraudiminio įvykio – pandemijos taikymo ypatybėmis bei išskirti kokios su tuo susijusios išlaidos galėtų būti dengiamos įsigyjamo sveikatos draudimo, o kokios – ne.